局属各股室、中心：
现将《2023年通城县医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。
通城县医疗保障局
2023年3月20日
2023年通城县医疗保障工作要点
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深 入贯彻党的二十大精神，认真落实省第十二次党代会决策部 署和省委、省政府及市委、市政府工作要求，聚焦“病有所 医、医有所保”，坚持稳中求进工作总基调，按照保障稳中有进、管理精细科学、服务便捷人性、改革稳妥系统、三医协同治理的思路，推进各项工作落地落实落细，为加快打造中部制造业强县，奋力谱写全面建设社会主义现代化通城篇章作出医保贡献。
一、推进医保制度政策落地落实
（一）增强医疗保险和救助制度保障能力。完善医疗救助制度，落实困难人群资助参保和分类救助政策，健全依申请医疗救助工作机制，落实防范化解因病致贫返贫长效机制，稳妥有序实施基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策，鼓励慈善等社会力量参与救助保障机制，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，持续扩大“两病”政策覆盖面和受益面。
（二）健全商业补充医疗保险保障机制。加大宣传力度，协助提高惠民型商业补充医疗保险“咸惠保”参保面，努力建立健全多重保险制度。
二、 持续深化医保重大制度改革
（一）全面做实基本医保市级统筹。全面落实基本医保 市级统筹“六统一”任务，协助和支持完成职工医保基金清理审计任务。
（二）健全完善基本医保门诊统筹制度。全面推进职工 医保门诊共济改革政策落地实施，强化政策宣传引导，密切 关注各方意见、建议，做好改革处置工作，妥善回应社会关 切，确保改革顺利实施。持续完善改革配套制度，优化便民 服务举措，扩大门诊统筹定点医药机构结算范围，落实门诊 统筹报销待遇政策，增设医疗机构便民门诊，健全定点医药 机构价格协同机制，增强定点医药机构药品配备，不断提升 职工医保患者享受待遇的便捷性。进一步统一规范基本医保 门诊慢特病管理，完善门诊慢特病异地就医直接结算工作机制。
（三）健全基本医保筹资和待遇调整机制。全面落实待 遇保障清单制度，规范参保、筹资、待遇支付政策，全面实 现全市统筹区域内制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。严格执行省定社会保险缴费基数政策，规范职工医保累计缴费年限认定政策和灵活就业人员缴费政策，统一全市城乡居民医保资助参保缴费优先级和缴费档次。
（四）调整优化生育保险政策。加强生育医疗费用保障 按照省安排部署，统一规范生育津贴支付政策，探索将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围。
三、提升基金安全监管水平
（一）持续完善基金监管机制建设。构建全流程、全领域的基金安全防控机制，建立健全医保行政处罚、行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等全链条规章制度，完善欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法。全面推进医保智能监管系统应用，完善第三方专业力量参与核查监管工作机制，探索推进医保基金监管信用制度体系建设。
（二）持续强化医保基金监管力度。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，开展打击欺诈骗保专项整治。开展检查检验、康复理疗等重点领域专项整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员。深入推进村（社区）卫生室（站、所）规范使用医保基金专项整治行动，做好省飞行检查和定点医疗机构专项整治反馈问题整改。健全医疗保障基金综合监管部门联席会议机制，加强部门信息数据共享和联合执法，实施“双随机、 一公开”市级抽查复查。开展专项整治工作“回头看”，推动医保基金监管存量问题动态清零。持续加大典型案例公开曝光力度，强化案件警示震慑效应。
（三）持续提升基金综合监管能力。按照省市局安排部署， 实施基金监管安全规范年行动。持续推动医保基金监管执法 体系改革，加强执法机构、监管队伍和监管能力建设。调整 优化医保基金社会监督员队伍。开展打击欺诈骗保集中宣传 月活动、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，组织推 荐基金监管优秀执法典型案例和优秀案卷评选。进一步完善 多部门联动监管，健全“一案多查、联合惩处”机制，强化 协同治理和行纪行刑衔接，推动打击欺诈骗保联动精准高效，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
四 、着力促进三医协同发展和治理
（一）加强和完善医药服务管理。做好2022年版医保药 品目录落地和2023年医保药品目录调整工作，持续完善谈判 药品“双通道”管理办法，提升谈判药品供应保障水平。稳 步推进DIP支付方式改革行动计划第二年各项工作，构建多 元化评价体系。完善民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中 药配方颗粒医保准入申报管理。完善紧密型县域医共体的支 付机制，促进分级诊疗。开展两定机构医疗保障定点管理暂行办法实施情况评估，全面排查并取消医保的不合理限制。
（二）持续推进药品耗材集中带量采购。落地执行国家 、省（含省际联盟）组织新批次药品、高值医用耗材集采和脊柱类耗材集采中选结果，做好种植牙、腔镜吻合器耗材等群众关注度高、费用负担重的高值医用耗材集采中选结果执行工作。高质量协同完成我省牵头的第二批中成药联盟集采工作。推进药品和医用耗材招采管理子系统应用。落实医药价格招采信用评价工作。
（三）持续深化医疗服务价格改革。按要求做好新时代 医药价格形成机制相关工作，实施好动态调整机制。持续开 展种植牙医疗服务价格专项治理，做好试行医疗服务项目价格备案工作，继续做好医疗服务价格指数填报工作。
五、倾力提高医保公共服务质效
（一）加强经办体系建设。建立健全统一的医保经办体系，继续推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉，推广“15分钟医保服务圈”。积极参与全市经办练兵比武，提升经办
队伍专业化能力。
（二）统一规范经办管理。强化定点医药机构协议管理。 规范医保基金全流程经办管理，执行医保基金经办规程。改 进门诊慢特病待遇资格申报认定方式，全面实现门诊慢特病
待遇资格线上申办，缩短认定时限。
（三）完善异地就医直接结算。扩大异地就医直接结算 定点医药机构覆盖范围，确保完成异地就医定点医疗机构及
定点零售药店数量目标。进一步加强异地就医政策宣传力度，积极引导参保群众通过网络进行异地就医备案，提升异地就医备案网上办件数量。
六、 全力服务经济社会发展大局
（一）落实新冠病毒“乙类乙管”后医保政策。切实保 障新冠病毒感染患者治疗费用。按规定做好新冠疫苗及接种费用保障、结算、清算工作。切实保障群众就医购药，落实将新冠治疗药品纳入医保支付范围。
（二）优化医保领域营商环境。加大“放管服”改革，继续落实“高效办成一件事”，持续优化医保关系转移接续、生育保险待遇核定与支付等事项“跨省通办”办理。积极推 进医保电子处方在我市落地运用。将财政全额拨款单位纳入“免申即享”服务范围，扩大生育津贴“免申即享”服务面。
（三）推动武咸同城发展。按照《湖北省流域综合治理和统筹发展规划纲要》部署，打破医保制度、区域壁垒，促进人才、劳动力等资源要素流动，服务区域协调发展。
七、推进医保规范和法治化、信息化建设
（一）加强医保规划和法治建设。落实“十四五”全民医疗保障规划年度实施方案，做好“十四五”规划中期评估迎检工作。做好《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规章宣传，贯彻实施国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》。
（二）推进医保信息平台应用。全面应用省医保信息平 台，持续改进完善相关功能。加大医保电子凭证、医保移动 支付、电子处方、电子票据推广应用力度。建立健全网络和 数据安全保护体系，强化数据安全管理和共享应用。提高医保结算清单报送效率和填报质量，提升数据质量。
八、 全面加强医保系统自身建设
（一）切实提高政治站位。深入学习贯彻党的二十大精 神，学深悟透习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领 悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四 个自信”、做到“两个维护”，把党的领导贯穿医保工作各方 面、全过程，不折不扣推进习近平总书记重要指示批示和党 中央决策部署在医保领域落地实施。扎实做好政治生态分析研判、意识形态、保密、信访、平安维稳、国家安全、统战、档案、工会、妇联、驻村帮扶等工作。
（二）落实全面从严治党要求。增强党组织政治功能和 组织功能，创建红旗党支部。深入贯彻落实中央八项规定及 其实施细则精神，持续加强作风建设，严查“四风”隐形变 异新动向新表现，深入开展违规吃喝问题专项整治。加强清 廉医保建设，严肃监督执纪问责， 一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。
（三）加强干部队伍建设。深入贯彻党的组织路线，坚持新时代好干部标准，加强干部教育培训，提升能力素质，推进干部日志管理，完善干部日常考核，努力打造一支心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力的医保高素质队伍。
