县内各定点医疗机构：

为进一步深化医疗保险付费方式改革，切实保障参保人员基本医疗需求，积极引导定点医疗机构合理、有效控制医疗费用过快增长，确保医疗保障制度长期可持续运行，按照《咸宁市基本医疗保险总额预付管理办法》（咸医保发〔2020〕41号）文件规定，结合我县城乡居民医保基金现状，经县人民政府同意，制定本方案。现就有关事项及具体标准通知如下：

一、总体目标

根据2021年全县城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总量，坚持实行“以收定支、总额预付、过程监管、结余留用、合理超支分担”的原则，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员医药费用负担，确保医疗基金安全运行。

二、总额控制管理

（一）指标确定。医疗基金分为住院基金、门诊基金、大病保险和意外伤害保险基金、门诊慢性病基金、风险储备金等。

（二）门诊费用总额预付。门诊费用总额（含一般诊疗费）预付指标按照各乡镇参保人数和上年门诊人次确定，指标为每人30元。乡镇卫生院统一管理辖区内的村卫生室、社区服务中心，加强对卫生室（服务中心）的监督，规范卫生室（服务中心）的诊疗行为，建立健全医疗文书和病人签字手续，卫生室（服务中心）发生的门诊费用由乡镇卫生院按月支付，实行年终结算。

（三）住院费用总额预付。根据前三年年度的医保基金使用和医疗服务量变化情况、参保人数、服务能力等项目测算确定。

三、基金管理办法

（一）月度结算

1、县医保服务中心将各定点医疗机构年度总额预付指标按月平均分配到每月，作为各定点医疗机构住院医疗费用月度结算指标（预算明细附后）。

2、各定点医疗机构每月5日前将上月参保人员住院医疗费用结算申报表及相关资料报送县医保服务中心。定点医疗机构每月申报的医疗费用在月度结算指标之内的，扣除审核与监督检查中查实的按协议规定不予支付的违规费用和质量保证金，依据规定结算，结余部分可滚存至下月；超出月度结算指标的，扣除审核与监督检查中查实的按协议规定不予支付的违规费用和质量保证金，按月预付计划拨付，超出月度结算指标部分及以前月份结余指标之和的费用，到年终清算时再予清算拨付。

（二）年度清算

1、各定点医疗机构年度实际发生符合基本医疗保险规定的医疗费用未超年度总额预付指标的，经年度考核后结余部分仅留存该定点医疗机构下一年度使用，但不能将历年结余的总额预付指标累加使用。

2、定点医疗机构合理增加的工作量超总额预付指标的部分，经认定属实且基金有结余时，按照以下标准分担：

超过预付指标10％以内部分，医保基金和定点医疗机构各承担50％；超过预付指标10－20％以内部分，医保基金承担30％，定点医疗机构承担70％；超过预付指标20－30％以内部分，医保基金承担20％，定点医疗机构承担80％；超过预付指标30％及以上部分，医保基金不承担。

3、各医疗机构出院结算费用要及时报医保经办机构结算，无特殊原因不按要求申报结算的，医保基金暂缓支付。年终清算后，医疗机构要及时办理年度医保结算支付清零手续，并按相关规定做好医疗机构会计账面处理工作。

4、执行国家药品集中采购和使用相关政策的医疗机构，要按规定向约定企业支付药品费用，拒不支付的，医保经办机构可暂停费用支付。因规范使用中选药品减少医保基金支出的，医保部门不调减医保付费总额。

四、年度考核

检查考核的主要内容为定点医疗机构绩效考核结果、依法执业、制度建设、基础管理、医疗服务管理、医疗收费管理、信息网络管理等（考核办法另行规定）。

附件：1.2021年城乡居民医保付费总额预算表

2.2021年县域内定点医疗机构住院费用总额预算表

3.2021年度县域医共体住院费用总额预算表

4．2021年乡镇卫生院门诊统基金总额预付表

                                    通城县医疗保障局    通城县卫生健康局　　　通城县财政局

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附件1：

                              2021年城乡居民医保付费总额预算表

单位：万元

附件2：

                    2021年县域定点医疗机构住院费用总额预算表

附件3：

                         2021年度县域医共体住院费用总额预算表

附件4：

                         2021年度各乡镇门诊统筹基金总额预付表