出生
登记
类别

□婚生子女登记户口              
□非婚生子女登记户口
□国（境）外出生子女登记户口  
□父母双方服现役所生子女登记户口
□父母双方为学校集体户所生子女登记户口            
□父母双方出国（境）定居所生子女出生登记
□父母双亡人员所生子女登记户口  
□其他  （请在□中打“√”）

申请
人员
基本
情况

姓 名

性别

民 族

公民身份号码

联系电话

户籍地址

与子女关系

姓 名

性别

民 族

公民身份号码

联系电话

户籍地址

与子女关系

子女
基本
情况

姓名

性别

民族

出生日期

拟落户地址

申请
（填写
主要事实和理由）

  本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。

                                     
    申请人签名：                              年  月  日

受理人签名（盖章）：                              年  月   日

出生
登记
类别

√婚生子女登记户口              
□非婚生子女登记户口
□国（境）外出生子女登记户口  
□父母双方服现役所生子女登记户口
□父母双方为学校集体户所生子女登记户口            
□父母双方出国（境）定居所生子女出生登记
□父母双亡人员所生子女登记户口  
□其他  
（请在□中打“√”）

申请
人员
基本
情况

姓 名

王XX

性别

女

民 族

汉

公民身份号码

420202XXXXXXXXXXXX

联系电话

138XXXXXXXX

户籍地址

湖北省XX市XX大道XX号

与子女关系

母子

姓 名

陈XX

性别

男

民 族

苗

公民身份号码

420202XXXXXXXXXXXX

联系电话

138XXXXXXXX

户籍地址

湖北省XX市XX大道XX号

与子女关系

父子

子女
基本
情况

姓名

性别

民族

出生日期

拟落户地址

陈XX

男

苗

XXXX年XX月XX日

湖北省XX市XX大道XX号

申请
（填写
主要事实和理由）

  本人***与妻子（丈夫）****于XXXX年XX月XX日共育一子陈XX,经父母双方协商一致，申请孩子随父（母）入户。

  本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受公安机关处理。

                                     
    申请人签名：王XX                        XXXX年XX月XX日

受理人签名（盖章）：张XX                       XXXX年XX月XX日

证件类型

身份证

证件号码

420202XXXXXXXXXXXX

母亲信息

姓   名

陈XX

民   族

XX

证件类型

身份证

证件号码

420202XXXXXXXXXXXX

本人信息

姓   名

王XX

性   别

X

出生年月

XXXX年XX月XX日

拟登记民族

XX

出生证编号

T000000000

根据《中国公民民族成份登记管理办法》《湖北省公民民族成份登记管理实施细则》等有关政策规定，经父母双方协商一致，特申请将民族成份随□父亲□母亲登记为 XX 族。

  确认人（父亲）：  王XX  

  （母亲）：  陈XX

XXXX 年 XX 月 XX 日

证件类型

证件号码

母亲信息

姓   名

民   族

证件类型

证件号码

本人信息

姓   名

性   别

出生年月

拟登记民族

出生证编号

根据《中国公民民族成份登记管理办法》《湖北省公民民族成份登记管理实施细则》等有关政策规定，经父母双方协商一致，特申请将民族成份随□父亲□母亲登记为     族。

  确认人（父亲）：          

  （母亲）：          

年   月    日